Cejourd hui six décembre mil huit cent trente-six, à onze heures du matin devant nous Jean Duplain, adjoint Officier de l état civil de la commune de Sury sont comparus Antoine CHENE, âgé de quarante cinq ans et Antoine Robert, âgé de cinquante, tous deux cultivateurs au lieu d Epeluy, commune de Sury qui nous ont dit que Antoinette GIRAUDON, épouse au dit Antoine CHENE, l un des déclarans, âgée de trente quatre ans, native de Montbrison, est décédée au lieu d Epeluy [...] dix heures du soir dans le domicile de son mari.

Après nous être assuré du décès ci-dessus déclaré, nous avons rédigé le présent acte dont nous avons donné lecture aux comparans et que nous avons signés non les comparans, qui ont déclaré ne le savoir faire, de ce enquis.

Signature de l Officier de l état civil.
DUPLAIN