Cejourd hui dix huit février mil huit cent soixante-un, à dix heures du matin devant nous Pierre Blanc, adjoint Officier de l Etat civil de la commune de Sury délégué à cet effet sont comparus Jean Rochette âgé de trente cinq ans et jean Baptiste Poizat âgé de soixante trois ans, tout deux propriétaires demeurant à Sury, et voisins qui nous ont dit que Marguerite GIRAUDON demeurant à Sury âgée de quarante neuf ans, épouse de Hugues JACQUEMONT, native de Prétieux est décédée le jourd hui à neuf heures du matin dans le domicile de son mari à Sury.

Après nous être assuré du décès ci-dessus déclaré, nous avons rédigé le présent acte dont nous avons donné lecture aux comparans, et que nous avons signé avec les comparans, de ce enquis.

Signatures de Déclarans.
ROCHETTE
POIZAT

Signature de l Officier de l état civil
BLANC Adjoint